Главная Нормофлорин при лечении дисбактериоза

Расположение электродов миокард холтер


жжение при мочеиспускании покраснела крайняя плоть и в уретре ранки или язвы

 Информация для пациентов: Холтер. Холтеровское мониторирование.

Анализ ST-T. Сдвиги сегмента S-T как возможный признак ишемических изменений миокарда оцениваются с особой тщательностью.

Биагина (1983 г.) в экспериментах с микросферами при изучении локального кровотока установил нарушение гемодинамики, вызванное критическим стенозом коронарной артерии или патологическим повышением артериального давления в левом желудочке. Оба эти фактора вызывают перераспределение кровотока с развитием ишемии всегда в субэндокардиальных слоях. В субэпикардиальных слоях изолированная ишемия, не развивалась никогда. Следовательно, при развитии миокардиальной ишемии она локализуется во внутренних слоях стенки желудочка либо в процесс ишемии вовлекаются все слои миокарда, т.е. она носит трансмуральный характер.


Холтер. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Ишемия и ишемические изменения

Трансмуральная ишемия миокарда.

В условиях эксперимента через несколько секунд после окклюзии сосуда увеличиваются амплитуда зубца Т и возникает подъем сегмента S-T, быстро проходящий после восстановления кровотока. Вместе с элевацией S-T возможны изменения амплитуды комплекса QRS при отсутствии увеличения объема желудочка. Возможно появление транзиторных зубцов Q.

Электрокардиографические признаки трансмуральной ишемии. Условия возникновения: окклюзия одной или нескольких коронарных артерий при отсутствии коллатералей.

  1.  Элевация сегмента ST в зоне, кровоснабжаемой стенозированной артерией.
  2.  Псевдонормализация отрицательных зубцов Т.
  3. Увеличение амплитуды Т-peaking Т (не всегда трансмуральная ишемия!).
  4.  U-волна и peaking Т.
  5.  Изменения комплекса QRS.
  6.  Никаких изменений ЭКГ.

 

Электрокардиографические признаки субэндокардиальной ишемии.

Условия возникновения: неполная окклюзия коронарной артерии при наличии коллатералей.

  1.  Депрессия сегмента S-T.
  2.  Отрицательный зубец Т (характерен для длительно существующей субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии).
  3.  Высокий положительный остроконечный зубец Т.
  4.  Нет изменений ЭКГ.

 

"Немая" ишемия миокарда при холтеровском мониторировании.

Диинфилд с соавторами обратил внимание на эпизоды депрессии ST, которые не сопровождались болевым синдромом. Эти депрессии были названы "немой" ишемией миокарда. В настоящее время доказано, что "немая" ишемия имеет плохой прогноз заболевания. Обращено внимание на то, что именно по этим эпизодам можно оценивать эффективность лечения ишемической болезни. Установлено, что у больных с нестабильной стенокардией и хронической коронарной недостаточностью до 80 % всех эпизодов ишемии являются "немыми".

Это означает горизонтальное или косо нисходящее снижение сегмента S-T на 1 мм и более, измеренное на расстоянии 60-80 мс от точки j, длящееся 1 мин и отстоящее от других эпизодов на 1 мин и более. Этот критерий можно считать специфичным для ишемии, однако нет специфичности в определении начала и конца эпизода ишемии. Многие исследователи определяют длительность депрессии как общее время от ее начала до момента возврата к изолинии. За начало следует принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за конец ишемии - уменьшение депрессии менее 1 мм. Насколько надежно определение "немой ишемии" по депрессии сегмента S-T? Все зависит от того, что принимать за стандарт. Если считать за стандартное исследование в определении ишемии нагрузочные тесты, то с данными тредмила согласуются 96 % результатов холтеровского мониторирования . Однако следует понимать, что нагрузочная проба имеет свои ограничения в чувствительности и специфичности. Известно, что 30-40 % здоровых людей имеют положительную нагрузочную пробу.

Патофизиология миокардиальной ишемии.

Патофизиологические механизмы транзиторной ишемии заключаются в уменьшении коронарного кровотока. Этому утверждению противоречит тот факт, что при небольшом увеличении ЧСС в течение 5-15 мин во время обычной жизнедеятельности возникают ишемические эпизоды. Те же изменения возникают у тех же больных при дозированной физической нагрузке при значительно большем приросте ЧСС и при повышении систолического давления. Это позволяет некоторым исследователям постулировать, что увеличение потребности в кислороде маловероятно, чтобы вызывать ишемию, т.е. механизмы, формирующие кислородный баланс в течение суток у больных ИБС, более сложные. К ним относят:

  1. изменчивость напряжения постстенотической части сосуда;
  2. отсутствие равновесия между суточной изменяемостью потребности сердечной мышцы в кислороде и пороге недостаточности кислорода;
  3. механизмы, регулирующие коронарный кровоток.


К последним относят состояние оболочки эритроцитов, чувствительность вазорецепции. В результате формируется суточный ритм вариабельности ишемии миокарда с пиком в утренние и послеобеденные часы. Отмечается определенная циркадная зависимость и в появлении "немой" ишемии. В большом многоцентровом исследовании 306 больных ИБС при 48-часовом мониторировании показано, что преходящая "немая" ишемия регистрируется с 9 до 10 ч утра и имеет второй пик в 20 ч. Этот циркадный ритм сходен с циркадностью развития острого инфаркта миокарда и внезапной смертью, что говорит о взаимосвязи этих явлений.

Эпизодам "немой" ишемии при холтеровсвком мониторировании предшествуют положительные результаты нагрузочных тестов. При отрицательных тестах "немая" ишемия развивается редко, причем ишемия при нагрузке у больных с "немой" ишемией возникает уже на первых ступенях нагрузки. В связи с вышесказанным следует особо подчеркнуть, что необходимо более взвешенно подходить к диагностике "немой" ишемии при различной сердечно-сосудистой патологии, например при артериальной гипертонии , ибо, как показано, "немая" ишемия сродни стенокардии покоя, когда выявляются выраженные поражения коронарных сосудов.

К циркадным изменениям конечной части желудочкового комплекса следует относить и седловиднообразную приподнятость S-T в ночные часы во время сна. Очень часто эту элевацию S-T принимают за спастические реакции коронарных сосудов. Для дифференциальной диагностики следует помнить, что стенокардия Принцметала - быстропроходящее явление, сопровождающееся, как правило, нарушениями ритма и тахикардией.

Вагусные сдвиги S-T во время сна сопровождают весь период сна и сменяются нормальным положением сегмента с тенденцией к снижению во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечается редкая ЧСС.

Ошибки при автоматическом измерении сдвигов ST неизбежны. Они бывают нескольких родов.


1. Ошибки, связанные с плохим качеством записи. Эти ошибки происходят как при автоматическом анализе с помощью компьютера, так и при визуальном анализе ЭКГ врачом. В частности, они возникают в случаях, когда каждый последующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет отчетливой связи с дыханием.

Такие ошибки часто определяются при проведении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования
Крайне зашумленная ЭКГ регистрируется, например, при отрыве электрода либо пользовании радиотелефоном, когда уровень артефактов очень высок.

2. Ошибки компьютера, связанные с методикой анализа сегмента S-T. При изменении формы желудочкового комплекса скачкообразно меняется точка отсчета начала S-T. Неустойчивое определение точки j при меняющейся форме S-T чаще всего бывает связано с изменением ЧСС. Смещение сегмента S-T оценивается по правилу j + 60 или 80 мс. Относительно изолинии эта точка может быть очень неустойчивой, так как любое изменение формы S-T и зубца S приводит к изменению угла между зубцом S и сегментом S-T, что сразу сказывается на нахождении точки j. Практически чаще всего от вершины R отступают 40 мс и эту точку принимают за точку начала отсчета смещения S-T. Длительность S-T в мс зависит от частоты ритма сердечных сокращений. На тахикардии практически невозможно определить конец желудочкового комплекса (зубец Т). Одним из приемов преодоления этой трудности является использование некой формулы типа Базетта для нахождения конца желудочкового комплекса. При таком определении длительность депрессий сегмента S-T является некоторой заданной частью участка ЭКГ от R + 40 мс до конца зубца Т, например часть от 1/8 до 1/4 этого участка. При тахикардии длительность депрессии сегмента S-T оказывается в границах 50-70 мс, а на брадикардии - 70-90 мс от конца QRS.

3. Ошибка, связанная с привязкой точки j к вершине зубца R. При динамическом изменении формы желудочкового комплекса, например из комплекса с высоким зубцом R в комплекс с малым r или QS, нахождение точки j становится невозможным, так как ее привязка осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса.

Чаще всего такие ошибки происходят при позиционных изменениях.

4. Ошибки измерения изолинии. За изолинию принято брать отрезок Т-Р. При тахикардии зубец Т часто "наезжает" на зубец Р, точка отсчета поэтому оказывается на зубце Р, либо эта точка "наезжает" на последующий комплекс QRS на волну Q или R, что не дает возможности правильно сориентироваться относительно уровня отсчета начальной изоэлектрической точки. Появляются устойчивые ошибки в измерении изолинии. Как следствие, неверно определяется величина сдвига S-T. На тренде S-T почти всегда присутствует ошибка такого рода. При тахикардии даже при отсутствии действительного сдвига S-T выявляется его снижение. За уровень отсчета на тренде принимается сдвиг положения j относительно уровня отсчета, принимаемого за изолинию. В таких случаях нулевая точка оказывается либо на волне Т, либо на волне Р. И то и другое увеличивает положительное значение точки отсчета и приводит к кажущейся депрессии сегмента S-T.

Возможна и другая ситуация, когда точка отсчета попадет на волну Q, и тогда изоуровень окажется ниже, что приведет к констатации элевации сегмента S-T. Поэтому при оценке сегмента S-T имеет значение динамическое наблюдение за углом наклона сегмента. В оценке элевации сегмента S-T повышение точки j при кососнисходящем наклоне сегмента указывает на ошибку такого рода.

Источник: http://archive.posohov.ru/content/view/57/26/


лечение сколиоза клиника
Лекарства против протрузии позвоночника..
Читать дальше

Санбюллетни на тему нарушение осанки

Мой муж пьет пиво и я наблюдаю у него диарею с чем это связано


Читать дальше

Искусственная печень чебоксары

Бросаю курить тяжело вздохнуть


Читать дальше

Как делается педикюр з станком

Лечебные санатории где лечат остеохондроз и суставы


Читать дальше
Изменения на узи сердца при инфаркте