Главная От боли сердце

Ультразвуковая диагностика - портальная гипертензия


рианова ольга александровна гастроэнтеролог


На правах рукописи

 ШИПОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ ежегодно в разных странах около 300 тыс. человек заболевают вирусным гепатитом В. Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV, 45 млн. из которых по статистике погибают от цирроза печени (ЦП). Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5 %.

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. До 20-35 % людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10-20 % развивается алкогольный ЦП.

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна. Своевременное выявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных. Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии (УЗ-ангиографии). Возможности и ограничения этого комплексного исследования до конца не определены. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях печени и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно: отсутствует общепринятая методика уз-ангиографии сосудов печени, значения количественных показателей печеночной гемодинамики различаются у разных авторов, до конца не определено место уз-ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганного кровообращения при прогрессировании патологического процесса.

Большой интерес настоящая методика представляет у больных с заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии (ПГ), однако значение этого метода в дифференциальной диагностике причин развития этого синдрома окончательно не выяснено. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

Цель и задачи работы

Целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.     Разработать протокол выполнения УЗ-ангиографии печени, оптимальный для диагностики ПГ и причин, вызвавших ее развитие;

2.     Оценить значение УЗ-ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождаемых синдромом ПГ;

3.     Оценить информативность УЗИ, дополненного методиками УЗ-ангиографии, для диагностики ЦП;

4.     Уточнить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике разных этиологических форм ЦП и в определении динамики нарастания проявлений ПГ при ЦП;

5.     Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом ПГ.

Научная новизна работы

В настоящей работе предложено использовать комплексную УЗ-ангиографию, как высокоинформативный метод диагностики ПГ и сопровождаемых ей заболеваний. Проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы и комплексного УЗИ с применением методик УЗ-ангиографии. Впервые выявлены уз-признаки атаки острого алкогольного гепатита (ОАГ) у больных ЦП. Разработаны диагностические алгоритмы, определяющие показания к выполнению, последовательность проведения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Практическая значимость

В настоящей работе были уточнены и систематизированы основные уз-признаки заболеваний, сопровождаемых ПГ. Обоснованы принципы их ультразвуковой дифференциальной диагностики. Предложен способ диагностики ОАГ у больных ЦП, позволяющий диагностировать данную патологию в самые короткие сроки, в отличии от других методов. Внедрены диагностические алгоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра УД Президента РФ, в работе отделения гастроэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка об изобретении ультразвукового способа диагностики ОАГ у больных ЦП.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й международной конференции Ангиодоп-99 "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 г., на международной конференции "Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века". г. Москва, 9-10 сентября 1999 г., на 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии. г. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 г., на 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 15 ноября 2000 г., на Европейском конгрессе радиологов ECR 2001, г. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 г. Официальная апробация диссертации состоялась 18 сентября 2001 года на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ и кафедры иммунологии, нефрологии и ревматологии УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры терапии факультета фундаментальной медицины МГУ, отделений гастроэнтерологии, нефрологии и пульмонологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, службы ультразвуковой диагностики ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Объем и структура работы

Настоящая работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована собственными сонограммами, содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и 2 диагностических алгоритма. Библиографический указатель включает 108 источников.

1.     ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинического обследования 143 больных с диффузными заболеваниями печени и патологией вен печени (табл.1 на стр.7).

У 101 больного был диагностирован ЦП, у 25 - хронический вирусный гепатит (ХВГ) без признаков ЦП и ПГ, у 17 - тромбоз воротной вены различной этиологии. Контрольную группу составили 20 больных язвенной болезнью, не имевших признаков патологии печени.

Всем больным было выполнено комплексное обследование, стандартное для отделения гастроэнтерологии ЦКБ. Оно включало подробный сбор анамнеза, физическое исследование, УЗИ с УЗ-ангиографией печени (100 % больных), ЭГДС (87,7 %), биохимический и общий анализы крови (100 % больных), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (100 % больных). Клинический диагноз подтвержден гистологически при чрезкожной или интраоперационной биопсии печени у 53,8 % больных.

Настоящая работа была выполнена на ультразвуковых сканерах высшего класса (Toshiba 370А Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens "Elegra"). Использовались мультичастотные конвексные датчики с доминирующей частотой 4,2 Mhz.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологии.

Характер патологии

Количество больных

Пол м / ж

чел.

Возраст,

лет

ХВГ

25

13 / 12

38,4 ± 15,3

ЦП в исходе ХВГ

33

19 / 14

59,1 ± 17,7

ЦП в исходе аутоиммунного гепатита

9

1 / 8

58,7 ± 12,3

Алкогольный ЦП

23

23 / 0

57,0 ± 7,1

ОАГ, алкогольный ЦП

36

36 / 0

51,3 ± 9,1

Тромбоз воротной вены

17

10 / 7

61,0 ± 8,9

Контрольная группа

20

9 / 11

51,1 ± 8,6

Исследование сосудов печени проводилось в режиме УЗ-ангиографии, включавшей цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭД), импульсно-волновой допплер (ИД) и трехмерную реконструкцию сосудов (3-D).

Статистическая обработка результатов выполнялась на ПК с помощью программы STATISTIKA 5.5. Достоверность различий между сравниваемыми величинами определялась по критерию Стьюдента. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность, положительный и отрицательный предсказательные тесты.

Результаты исследований

На основании данных, полученных в процессе исследования, была отмечена невысокая чувствительность УЗИ в режиме серой шкалы для диагностики ЦП (58,4 %). Были выделены два типа уз-признаков, позволяющих обнаружить ЦП и сопровождающую его ПГ: безусловные и условные. К безусловным признакам были отнесены: неровность контура печени, извитой ход внутрипеченочных сосудов, кровоток в параумбиликальной вене (ПУВ) и обратное направление воротного кровотока. Эти признаки показали высокую специфичность (100 %), кроме того они отражали прямые признаки ЦП и ПГ - процессы фиброзирования и регенерации паренхимы печени, шунтирование воротного кровотока. Наиболее полное представление о изменении сосудистого рисунка печени можно было получить, используя режим 3-D.

К условным признакам были отнесены: спленомегалия, асцит, расширение вен воротной системы, снижение скорости воротного кровотока (Vpv

Таблица 2.

Частота встречаемости безусловных и условных признаков цирроза печени и портальной гипертензии.

Признак

ЦП

ХВГ

Контроль

1. Безусловные признаки

 

 

 

Неровный контур печени

58,4 %

0 %

0 %

Реканализация ПУВ

41,6 %

0 %

0 %

Извитой ход сосудов печени

42,0 %

0 %

0 %

Гепатофугальный воротный кровоток

4,0 %

0 %

0 %

2. Условные признаки

 

 

 

Спленомегалия

74,3 %

20,0 %

0 %

Расширение вен воротной системы

65,3 %

8,0 %

0 %

Изменение кровотока в печеночных венах

61,4 %

32,0 %

0 %

Снижение скорости воротного кровотока

39,6 %

4,0 %

0 %

Высокий RIha

33,8 %

31,3 %

5,0 %

Асцит

30,7 %

0 %

0 %

Частота встречаемости безусловных и условных признаков ПГ приведена в таблице 2 на стр. 7.

Дополнение исследования уз-ангиографией позволило повысить чувствительность и точность метода для диагностики ЦП с 58,4 % до 76,2 % и с 71,2 % до 82,9 %, соответственно. Незначительное снижение специфичности со 100 % до 97,8 % не уменьшило ценность комплексного УЗИ.

Для уточнения значимости ультразвукового метода для дифференциальной диагностики разных форм ЦП у больных со сформировавшимся синдромом ПГ (наличие ВРВП) все больные ЦП были разделены на несколько групп (см. таб. 3).

Таблица 3.

Распределение больных на группы в зависимости от этиологии ЦП.

Характер патологии

Количество больных

Возраст, лет

А. ХВГ, ЦП

23

64,2± 16,4

Б. Аутоиммунный гепатит, ЦП

9

58,7± 12,3

В. Алкогольный ЦП

23

57,0± 7,1

Г. Алкогольный ЦП, ОАГ

36

51,3± 9,1

Д. Контрольная группа

20

51,1± 8,6

У больных всех групп были проанализированы значения основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения при ЦП. При анализе полученных данных были выявлены следующие особенности: Vpv была снижена у больных ЦП в сравнении с контрольной группой. Исключение составили больные ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, у которых не отмечалось снижения данного показателя, что тем не менее не может являться четким дифференциальным критерием этого заболевания (достоверное различие между Vpv у больных групп Б и В отсутствовало - 19,9 ± 4,4 и 16,9 ± 3,4 см/сек, (p > 0,05) ). Vsv не различалась у больных с разными формами ЦП. Измененный кровоток в печеночных венах встречался у больных алкогольным ЦП в абстиненции в 66,6 % случаев, с ОАГ в 75,0 % случаев, у 50 % больных ЦП вирусной этиологии и у 33,3 % больных ЦП в исходе аутоиммунного гепатита. RIha был повышен только у больных ЦП в исходе ХВГ и аутоиммунного гепатита (0,75 ± 0,07 и 0,79 ± 0,08 (p< 0,0005 и p< 0,00005 в сравнении с контрольной группой)). У больных алкогольным ЦП среднее значение RIha достоверно не отличалось от такового в группе контроля. У больных ЦП с ОАГ RIha был снижен, что отличало эту группу от остальных: в сравнении с контрольной группой (0,61 ± 0,06 и 0,68 ± 0,04 (p < 0,0005)); в сравнении с больными алкогольным ЦП в абстиненции (0,61 ± 0,06 и 0,70 ± 0,06 (p < 0,0005)). Низкий RIha (≤0,61) являлся высокочувствительным и высокоспецифичным признаком атаки ОАГ (чувствительность - 89,3 %, специфичность - 97,3 %, положительный предсказательный тест - 92,6 %, отрицательный предсказательный тест - 96,0 %, точность теста - 95,1 %).

Реканализация ПУВ отмечалась у 30,4 % больных вирусным ЦП, у 11,1 % больных ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, у 60,9 % больных алкогольным ЦП в абстиненции и у 55,6 % больных ЦП с атакой ОАГ. Несмотря на большую частоту встречаемости данного признака ПГ среди больных алкогольным ЦП, последний не может считаться дифференциальным критерием этого заболевания.

Передне-задний размер правой доли печени был увеличен во всех группах больных ЦП (в большей степени у больных алкогольным ЦП с атакой ОАГ - 17,5 ± 2,0 см). Длина селезенки существенно не различалась среди больных с разными этиологическими формами ЦП.

На основании вышеприведенных данных, мы пришли к следующему выводу: точная дифференциальная диагностика этиологии ЦП при УЗИ не представляется возможной. Исключение составляют случаи ОАГ, при котором помимо уз-признаков ЦП, будет отмечаться характерное изменение резистентности артериального печеночного русла.

При определении динамики нарастания проявлений ПГ прослеживалась эволюция уз-признаков ПГ у больных с разными функциональными классами по классификации Чайлд-Пью, имевших разную степень ВРВП. У больных ХВГ без признаков ЦП, а также у больных ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, не имевших ВРВП, ультразвуковых критериев ЦП и ПГ выявлено не было. Дифференциальная ультразвуковая диагностика ХВГ и "доклинической" стадии ЦП не представлялась возможной. Диагноз можно было поставить исключительно на основании данных пункционной биопсии печени. У больных ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, имевших начальную степень ВРВП, отмечались умеренное расширение селезеночной вены - в среднем до 0,86 ± 0,21 см и умеренное увеличение селезенки - в среднем до 12,9 ± 2,5 см, что достоверно отличало этих больных от группы контроля и от больных ХВГ, не имевших признаков ЦП или ПГ (p< 0,0005 и p< 0,005; p< 0,00001 и p< 0,0005, соответственно). Скоростные показатели кровотока в венах воротной системы у больных данной группы имели тенденцию к снижению, однако их средние значения укладывались в пределы допустимой нормы. У 30,4 % больных был выявлен кровоток в ПУВ, у 39 % отмечалась неровность контура печени. Ультразвуковой метод показал невысокую чувствительность для диагностики ЦП у таких больных - 52,2 %, при высоких значениях специфичности, точности, положительного и отрицательного предсказательного тестов - 97,8 %, 82,4 %, 92,3 % и 80,0 %, соответственно.

У больных ЦП с функциональным классом В по классификации Чайлд-Пью и выраженным ВРВП отмечалось дальнейшее нарастание уз-признаков ПГ: более выраженное расширение селезеночной вены - 0,98 ± 0,17 см, спленомегалия (длина селезенки - 14,8 ± 2,7 см). Чаще наблюдался кровоток в ПУВ - у 61,1 % больных. В 38,9 % случаев был выявлен асцит. Контуры печени в большинстве случаев были неровными (72,2 %). Значения Vpv соответствовали нижней границе нормы. Ультразвуковой метод позволил поставить точный диагноз у всех больных данной группы (чувствительность метода для выявления сформировавшегося ЦП с выраженной ПГ - 100 %, специфичность - 97,8 %, точность - 98,4 %, положительный предсказательный тест - 94,7 %, отрицательный предсказательный тест - 100 %). У больных с поздней стадией ЦП отмечалось достоверное расширение основного ствола воротной вены - в среднем до 1,42 ± 0,10 см (в сравнении с контрольной группой - p< 0,000001, в сравнении с группой больных ХВГ - p< 0,000001), выраженное снижение Vpv - в среднем до 10,0 ± 2,3 см/сек, значительное увеличение диаметра ПУВ - в среднем до 0,76 ± 0,31 см. Стойкий асцит и неровные контуры печени были характерны для всех больных этой группы. Ультразвуковой метод позволил поставить точный диагноз у всех больных с классом С по классификации Чайлд-Пью (чувствительность метода - 100 %, специфичность - 97,8 %, точность - 98,0 %, положительный предсказательный тест - 85,7 %, отрицательный предсказательный тест - 100 %).

На основании приведенных данных, к ранним уз-признакам сформировавшегося ЦП можно отнести спленомегалию (длина селезенки более 12,0 см) и расширение селезеночной вены (>0,8 см), являющихся начальными проявлениями синдрома ПГ. Параллельно прогрессирующей спленомегалии и расширению селезеночной вены развивается коллатеральное русло (в нашем исследовании ВРВП и позднее (или одновременно с ним) реканализация ПУВ). Постепенно нарастает структурная перестройка паренхимы печени, проявляющаяся неровностью контура, неоднородностью структуры и деформацией хода внутрипеченочных сосудов. К поздним уз-признакам декомпенсированного ЦП и выраженной ПГ можно отнести асцит, расширение воротной вены, снижение скорости воротного кровотока и значительный диаметр ПУВ, а также в ряде случаев появление обратного кровотока в ветвях воротной вены.

Подводя итог вышеприведенным данным, необходимо отметить, что уз-диагностика ЦП практически невозможна у больных, не имеющих признаки ПГ, часто затруднена при наличии начальных проявлений ПГ и имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных со сформировавшимся синдромом ПГ.

Для уточнения возможностей УЗИ для дифференциальной диагностики печеночной и внепеченочной форм ПГ были проанализированы результаты клинического обследования 17 больных с тромбозом воротной вены. Возможная этиология тромбоза была уточнена во всех случаях кроме одного (см. таб. 4 на стр. 13).

 

Таблица 4.

Возможные причины тромбоза воротной вены.

Возможная причина

Количество больных

Сублейкемический миелоз без патологии печени

6

Опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень

3

Спленэктомия, ЦП

2

ЦП, возможно гепатома

1

Опухоль легкого с метастазами в печень, ЦП

1

Опухоль желудка с метастазами в печень

1

Острый панкреатит

1

Воспалительные осложнения после холецистэктомии

1

Этиология не известна

1

Четверо больных с тромбозом воротной вены страдали ЦП, однако у 3 из них были выявлены дополнительные факторы, повышавшие риск развития тромбоза (у 2 - спленэктомия в анамнезе, у 1 - опухоль легкого с метастазами в печень), у 1 отмечался высокий уровень альфа-фетопротеина, однако признаков объемного образования печени при УЗИ и КТ выявлено не было. Таким образом, приведенные выше данные не позволяют считать тромбоз воротной вены часто встречающимся осложнением у больных ЦП.

При проведении УЗИ в режиме серой шкалы наличие тромбоза воротной вены не вызывало сомнений у 15 из 17 больных. В просвете основного ствола определялись эхогенные тромботические массы, заполнявшие просвет вены полностью (у 8 больных) или частично (у 2 больных). Классическая кавернозная трансформация воротной вены наблюдалась только у 2 больных. У 3 больных УЗИ в режиме серой шкалы не позволяло четко разграничить полный и частичный тромбоз, у 2 тромботические массы визуализировались нечетко. Определение распространенности тромбоза на внутрипеченочные ветви воротной вены было возможно в 16 случаях: в 7 случаях внутрипеченочные ветви представлялись проходимыми, в 9 случаях в них также определялись тромботические массы, в 1 случае определить распространенность тромбоза не представлялось возможным.

Проведение УЗ-ангиографии в режиме ЭД или ЦДК позволило подтвердить наличие тромбоза воротной вены, уточнить степень и его распространенность во всех случаях: у 8 больных отмечался полный тромбоз основного ствола и внутрипеченочных ветвей воротной вены, у 6 неполный тромбоз основного ствола воротной вены с пристеночным кровотоком вокруг тромба, у 1 неполный тромбоз основного ствола и долевых ветвей воротной вены, у 2 классическая кавернозная трансформация воротной вены.

Для уточнения характера изменений в клинической и ультразвуковой картине у больных печеночной и внепеченочной формами ПГ были проанализированы и сравнены между собой данные комплексного клинического обследования у 8 больных с внепеченочной формой ПГ, вызванной тромбозом воротной вены, и у 24 компенсированных больных ЦП. Все больные были сопоставимы по полу и возрасту: 5 мужчин и 3 женщины с тромбозом воротной вены в возрасте 62,4 ± 10,6 лет; 15 мужчин и 9 женщин, больных ЦП, в возрасте 63,0 ± 11,0 лет. Из исследования были исключены больные с тромбозом воротной вены и сопутствующим онкологическим процессом или ЦП, декомпенсированные больные ЦП, больные с ОАГ.

При сравнении клинических и лабораторных показателей (см. таб. 5 на стр.15), достоверное различие между двумя группами было выявлено только в значениях длины селезенки. У больных с внепеченочной формой ПГ спленомегалия была выражена в большей степени, чем у больных ЦП (18,3 ± 4,8 и 14,4 ± 2,9, p < 0,01), что однако не может считаться надежным клиническим признаком тромбоза воротной вены.

 

Таблица 5.

Показатели, отражающие клиническую картину у больных с ПГ разной этиологии.

Показатель

ЦП

Тромбоз ВВ

р

Размер правой доли печени, см

14,8 ± 2,9

12,5 ± 1,3

NS

Длина селезенки, см

14,4 ± 2,9

18,3 ± 4,8

p< 0,01

АСТ, Е/л

124,7 ± 130,8

35,3 ± 13,4

NS

АЛТ, Е/л

89,5 ± 86,1

19,7 ± 6,2

NS

ГГТ, Е/л

133,8 ± 65,7

93,8 ± 64,6

NS

Общий билирубин, мкмоль/л

47,0 ± 44,6

26,6 ± 9,0

NS

Общий белок, г/л

72,4 ± 7,3

68,5 ± 11,0

NS

Альбумины, г/л

38,2 ± 6,4

39,1 ± 4,9

NS

Протромбин, %

72,8 ± 14,9

78,6 ± 11,7

NS

Лейкоциты,1000/мкл

5,9 ± 2,9

5,5 ± 3,2

NS

Эритроциты, 1000000/мкл

4,3 ± 0,7

4,4 ± 1,4

NS

Тромбоциты, 1000/мкл

121,5 ± 52,4

198,5 ± 204,2

NS

СОЭ, мм/час

25,1 ± 23,3

45,1 ± 42,0

NS

NS - различие недостоверно (p> 0,05).

Таким образом, клиническая картина при тромбозе воротной вены и компенсированном ЦП часто сходная: похожие малоспецифичные жалобы больных, аналогичные изменения показателей биохимического и общего анализов крови, наличие одинаковых клинических признаков ПГ. Несмотря на это, форма ПГ была четко определена при проведении уз-ангиографии сосудов печени у всех больных, что позволяет считать данный метод - методом выбора при первичном выявлении признаков ПГ.

На основании накопленного опыта были составлены диагностические алгоритмы, определяющие основные показания к проведению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии. Алгоритм 1 (см. стр. 17) позволяет определить основные показания для проведения УЗ-ангиографии печени. К ним можно отнести: указание на заболевание печени или действие гепатотоксичных факторов в анамнезе; изменение биохимии крови, характерное для патологии печени; обнаружение маркеров вирусных гепатитов; выявление малоспецифичных признаков диффузного заболевания печени при скрининговом УЗИ; наличие признаков ПГ неуточненной этиологии.

Алгоритм 2 (см. стр.18) определяет порядок проведения и возможности уз-ангиографии при диагностике синдрома ПГ и сопровождаемых им заболеваний. На первом этапе диагностического поиска (скрининговое УЗИ) можно выделить большую группу больных, не имеющих уз-признаков патологии печени. Назначение комплексного УЗИ не целесообразно для данной категории больных. Выявление уз-признаков диффузного заболевания печени или патологии ее сосудов определяет необходимость проведения уз-ангиографии печени.

На втором этапе исследования проводится оценка проходимости крупных сосудов печени в режиме ЦДК или ЭД. Отсутствие кровотока, пристеночный кровоток в венах печени и коллатеральный кровоток при кавернозной трансформации воротной вены позволяют диагностировать внепеченочную форму ПГ, обусловленную тромбозом вен печени. Обратный кровоток в ветвях воротной вены, деформация сосудистого рисунка печени и наличие кровотока в ПУВ являются признаками печеночной формы ПГ (ЦП). Отсутствие безусловных уз-признаков ПГ не позволяет исключить наличие ЦП и требует количественной оценки параметров печеночной гемодинамики. Сочетание снижения Vpv с повышением RIha и монофазным кровотоком в печеночных венах характерно для сформировавшегося ЦП. Отсутствие перечисленных выше изменений позволяет предположить небольшую вероятность ЦП, что однако не исключает раннюю стадию его развития и необходимость проведения пункционной биопсии печени.

 

 Выводы.

1.     При наличии признаков ПГ не установленной этиологии УЗ-ангиография печени позволяет быстро и неинвазивно исключить или подтвердить внепеченочную форму ПГ, обусловленную тромбозом вен печени;

2.     При отсутствии признаков тромбоза вен печени у больных с ПГ не установленной этиологии УЗ-ангиография позволяет выявить дополнительные изменения, характерные для ЦП (дополнение исследования данной методикой в нашей работе позволило повысить чувствительность, отрицательный предсказательный тест и специфичность метода для диагностики ЦП с 58,4% до 76,2%, с 51,7% до 64,7%, с 71,2% до 82,9%, соответственно);

3.     Ультразвуковой метод позволяет проследить динамику нарастания проявлений ПГ у больных ЦП на разных стадиях развития патологического процесса;

4.     Ультразвуковой метод не позволяет диагностировать ЦП при отсутствии у больных признаков ПГ, кроме того на современном этапе не представляется возможным проводить дифференциальную ультразвуковую диагностику разных этиологических форм ЦП;

5.     Снижение индекса RIha £ 0,61 у больных алкогольным ЦП свидетельствует о сопутствующей атаке острого алкогольного гепатита (чувствительность этого признака для диагностики ОАГ составила - 89,3 %, специфичность - 97,3 %, положительный предсказательный тест - 92,6 %, отрицательный предсказательный тест - 96,0 %, точность теста - 95,1 %).

Практические рекомендации.

1.     УЗИ с УЗ-ангиографией сосудов печени целесообразно проводить у пациентов с целью выявления признаков ПГ и дифференциальной диагностики причин ее развития.

2.     Исследование следует начинать с режима серой шкалы. При выявлении малоспецифичных диффузных изменений паренхимы печени или признаков патологии вен печени, рекомендуется использовать режим ЦДК, позволяющий оценить проходимость сосудов печени, определить направление кровотока в ветвях воротной вены, выявить функционирующие порто-системные шунты. При необходимости исключения внепеченочной формы ПГ, обусловленной тромбозом вен печени, предпочтительно использовать режим ЭД. Построение 3-D реконструкции сосудов печени дает наиболее полную информацию об их ходе. При отсутствии изменений проводится анализ основных показателей гемодинамики печени в режиме ИД.

3.     Оценка проходимости вен печени в режиме ЭД или ЦДК не требует значительных временных затрат и может быть включена в стандартный протокол УЗИ органов брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.     Зубарев А. В., Шипов О. Ю., Гажонова В. Е. Возможности импульсной допплерографии при дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Материалы 4-й международной конференции. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. СПб. 1999; С.176

2.     Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Иваников И.О. Современная ультразвуковая диагностика обструкции воротной вены. Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. М. - 2000; С. 333-335

3.     Сюткин В.Е., Городецкий В.Р., Петухова С.В., Шипов О.Ю., Иваников И.О. Сублейкемический миелоз, длительно протекавший под маской цирроза печени. Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. М. - 2000; С. 95-96

4.     Shipov O., Ivanikov I., Zoubarev A., Gagonova V., Syutkin V. Hepatic artery resistive index in alcoholic hepatitis. 9th World congress of the federation for ultrasound in medicine and biology, Florence, Italy, 6-10 May, 2000; P. А139

5.     Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Иваников И.О., Сюткин В.Е. Допплерографические показатели печеночной гемодинамики при циррозе и множественном метастатическом поражении печени. "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия": тезисы докладов конференции, проводимой в рамках 1-го Российского научного форума с международным участием - Радиология-2000, Москва, 13-16 июня 2000г. - М.., МОРАГ-ЭКСПО, 2000; С. 685-686

6.     Зубарев А.В., Иваников И.О., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е. Сублейкемический миелоз, осложненный тромбозом воротной вены: возможности ультразвуковой ангиографии (клиническое наблюдение). Медицинская визуализация, июль-сентябрь 2000. С. 21-22

7.     Petukhova S., Syutkin V., Shipov O., Milyekin A., Ivanikov I., Volochova R. Subleukemic myelosis (SM) taking its course as a liver cirrhosis (LC). 2nd International Symposium on Hepatology and Clinical Pharmacology “Liver and Drugs 2000” Bratislava, Slovakia, October 5-6, 2000. P. 82

8.     Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Индекс резистентности печеночной артерии при хронической алкогольной интоксикации. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №11. Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели, 23-27 октября 2000 г., М. 2000; С.134.

9.     Иваников И.О., Сюткин В.Е., Шипов О.Ю. Реабилитация больных после атаки острого алкогольного гепатита. Материалы 3-й Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). Москва, 6-8 декабря 2000г. - М.: Златограф, 2000; С. 324-325

10. Chipov O.Y., Zoubarev A.V., Syutkin V.Y., Ivanikov I.O. Power Doppler study of front section abdomen wall and endoscopy in liver cirrhosis: Possibilities in the detection of portal hypertension. 13th European Congress of Radiology. Vienna, Austria, March 2-6, 2001. P.332

11. Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик. Эхография т.2 №1 2001;С. 6-13

Список сокращений:

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода;

ИД - импульсно-волновой допплер;

ОАГ - острый алкогольный гепатит;

ПГ - портальная гипертензия;

ПУВ - параумбиликальная вена;

ХВГ - хронический вирусный гепатит;

ЦДК - цветовое допплеровское картирование;

ЦП - цирроз печени;

ЭД - энергетический допплер;

3-D - трехмерная реконструкция сосудов;

RIha - индекс резистентности печеночной артерии;

Vpv – средняя линейная скорость воротного кровотока;

Vsv – средняя линейная скорость кровотока в селезеночной вене;

Vha - максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии.


Источник: http://www.dikul.net/articles/raznoe/diagnostika-p...


можно ли шевелить ступней при переломе пятки
Плоскостопие боли противовоспалительная мазь для пяток..
Читать дальше

Чем лечить диффузные изменения в поджелудочной железе

Ранние применения острого инфаркта миокарда


Читать дальше

У котенка запоры

Истории женщин которые бросили пить сами


Читать дальше
Заложенность носа головная боль закладывает уши